第７号様式（第５条関係）
その１
請　　　求　　　書
　　　　　　　　　　　　（選挙運動用自動車の使用）
　鹿屋市議会議員及び鹿屋市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びに選挙運動用
ビラ及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第４条の規定により、次の金額の
支払を請求します。
　　　令和　　　年　　　月　　　日

　　　鹿　　屋　　市　　長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　記

　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内　訳
　　　　別紙請求書内訳書のとおり
　３　令和 ８ 年 １ 月２５日執行　鹿 屋 市 長 選 挙
　４　候補者の氏名

　５　振込先銀行名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな
口座名義人		

　備考　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請
　　　　　求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受け
　　　　　た日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登
　　　　　録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４けた以下の
　　　　　アラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者
　　　　　から給油の際に受領したものをいう。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに
　　　　　提出すること。
　　　　２　候補者が供託物を没収された場合には、鹿屋市に支払を請求することはできま
　　　　　せん。
　　　　３　燃料代の請求は、選挙運動用自動車の使用の契約届出書に記載された選挙運動
　　　　　用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認
　　　　　金額」の範囲内に限られる。