第７号様式その１
（別紙）その１
請　　求　　内　　訳　　書

（一般乗用旅客自動車運送業者との運送契約により自動車を使用した場合）
使用年月日	運送金額（ア）	基準限度額（イ）	請 求 金 額	備考	
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
計			円		
　備考　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載すること。