第７号様式その１
（別紙）その２（１）
請　　求　　内　　訳　　書

（一般乗用旅客自動車運送業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
　(１)　自動車の借入れ
使用年月日	借入れ金額（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
計			円		
　備考　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してくだ
　　　さい。