第２号様式（第２条関係）
その１

　　　　選挙運動用自動車燃料代確認申請書

　　次の自動車燃料につき、鹿屋市議会議員及び鹿屋市長の選挙における選挙運動用自動
　車の使用並びに選挙運動用ビラ及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第４
　条第２号イの規定による確認を受けたいので、申請します。

　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　鹿屋市選挙管理委員会委員長　　様
　　　　　　　　　　　令和 ８ 年 １ 月２５日執行　鹿 屋 市 長 選 挙
　　　　　　　　　　　　　　　候 補 者　氏 名　　　　　　　　　　　　　
記
　１　契約年月日　　　令和　　　年　　　月　　　日
　２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

　３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号

　４　確認申請金額　　　　　　　　　　　　円

区　　　　分	購　入　金　額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累計金額	(a)	円	円	
今回の購入金額	(b)	円	円	
燃 料 代 計 (a) ＋ (b)	円	円	
備　　　　考			
　
備考　１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に提出すること。
　　　　２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　　　　３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号」には、選挙運動用自動車の使用の契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載すること。
　　　　　４　「前回までの累計金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載すること。
５　公職の候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。