第４号様式
　その２

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

　次のとおり燃料を使用するものであることを証明します。
　　　令和 　　 年　　　月 　　 日
　　　　　　　　　　　　令和 ８ 年 １ 月２５日執行　鹿 屋 市 長 選 挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　候 補 者　氏 名　　　　　　　　　　　
記

	
	　燃料供給業者の氏名又は名称
　及び住所並びに法人にあって
　はその代表者の氏名			
	燃料供給年月日	燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の
自動車登録番号	燃料供給量	燃料供給額	備考		
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			　ι	　円			
			　ι	　円			
			　ι	　円			
			　ι	　円			
			　ι	　円			
　備考　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油
　　　　　伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登
　　　　　録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規
　　　　　定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面
　　　　　で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添え
　　　　　て、候補者から燃料供給業者に提出すること。
　　　　２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、選挙運動用
　　　　　自動車の使用の契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載
　　　　　すること。
　　　　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄、「燃料供給量」欄
　　　　　及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載すること。
　　　　４　燃料供給業者が鹿屋市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付する
　　　　　こと。
　　　　５　この証明書を発行した候補者について供託物を没収された場合には、燃料供給業
　　　　　者は鹿屋市に支払を請求することはできません。
　　　　６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された
　　　　　金額までです。