第７号様式その１
（別紙）その２（２）
請　　求　　内　　訳　　書

（一般乗用旅客自動車運送業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
(２)　燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の
自動車登録番号	販売金額（ア）	基準限度額（イ）	請 求 金 額	備　考	
		   円×   ι＝   円				
		   円×   ι＝   円				
		   円×   ι＝   円				
		   円×   ι＝   円				
		   円×   ι＝   円				
		   円×   ι＝   円				
		   円×   ι＝   円				
計		円	円	円		
　備考　１　「基準限度額」（計）欄には、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された額
　　　　　の合計を記載すること。
　　　　２　「請求金額」欄には、（ア）の（計）欄又は（イ）の（計）欄のうちいずれか
　　　　　少ない方の額を記載すること。
　　　　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、選挙運動
　　　　　用自動車の使用の契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を
　　　　　記載すること。
　　　　４　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄及び「販売金額
　　　　　（ア）」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載すること。