年　　月　　日
　鹿屋市長　　　　　　　様
（申請者）　
主たる事務所の所在地
法人名
理事長氏名　　　　　　　　　　印
設立事務共同執行者
住　　　所
氏　　　名　　　　　　　　　　印
主たる事務所の所在地
法人名
理事長氏名　　　　　　　　　　印
設立事務共同執行者
住　　　所
氏　　　名　　　　　　　　　　印

社会福祉法人合併認可申請書（新設合併用）

　社会福祉法人の合併の認可を受けたいので、社会福祉法第54条の６第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。
合併する理由		
合併により設立する法人	主たる事務所の所在地	鹿屋市	
	法人の名称		
	事業の種類	社会福
祉事業	第１種		
			第２種		
		公益事業		
		収益事業		

合併により設立する法人	資　　産	純資産
⑤－⑥	内　　　　　　訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①+②+③+④	⑥負債	
			①基本財産	②その他
財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役
員
等
と
な
る
べ
き
者	理事、監事又は評議員の別※	氏　名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等
（該当に○）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
					事業
経営
識見	地域福祉関係	管理者	事業
識見	財務
管理
識見		
										有無	法人名	

												

												

												

												
　※　理事のうち、理事長については、○を付けること。
（注意）　社会福祉法施行規則第６条第１項第１号から第４号までに掲げる書類及び市長が
必要と認める書類を添付すること。