受付番号　　　　　　　
年　　月　　日　　
　徴 収 猶 予 （期 間 延 長） 申 請 書

　鹿屋市長　　　　　　　様

【申請者】　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地                     
氏名又は名称　　　　　　　　　　印     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号

個人番号又は法人番号														

地方税法第15条の２の規定により、次のとおり徴収猶予（期間延長）を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　
納付すべき市税	年度	税目	納期限	税　　　額	督促手数料	延滞金	計	備考	
			・　・	円	　　円	円	円		
			・　・						
			・　・						
			・　・						
			・　・						
			・　・						
			・　・						
			・　・						
	納付すべき市税のうち、徴収猶予(期間延長)を受けようとする金額						
猶予期間
（延長期間）	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　月間	

徴収猶予（期間延長）申請事由

		

		

納付計画	年　月　日	金　　額	年　月　日	金　　額	年　月　日	金　　額	
	・ 　・	円	・ 　・	　　　　円	・ 　・	　　　　円	
	・ 　・	円	・　 ・	円	・　 ・	円	
	・ 　・	円	・　 ・	円	・　 ・	円	
	・　 ・	円	・　 ・	円	・　 ・	円	
担保提供
（有・無）	担保財産の詳細又は提供できない特別の事情	

	
添付する書類欄	□ 猶予該当事実証明書類　　　　□ 収支の明細書　　　　□ 財産目録
　□ 財産収支状況書　　　　　　　□ 担保関係書類	
注　猶予を受けようとする期間は１年以内で記入してください。