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保有個人情報開示請求書の記載方法

  1. 連絡の必要が生じたときに、確実かつ迅速に連絡できる電話番号を記入する。
  2. 電話番号が上記住所の電話番号と異なる場合は、その連絡先の名称等も記入する。

請求年月日欄

請求する年月日を記入する。

請求先

実施機関を間違いないように記入する。
〔記載例〕 鹿屋市長○○○○ 鹿屋市教育委員会 鹿屋市農業委員会

住所・氏名

開示請求者の住所(居所)及び氏名を記入する。
代理人による請求の場合は、当該代理人の住所(居所)及び氏名を記入する。
なお、法人である代理人にあっては、当該法人の主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名及び担当者の氏名を記入するとともに、押印が必要である。

電話番号

開示請求に係る保有個人情報の内容。
個人情報の具体的な名称を記入するものとするが、名称がわからない場合は少なくとも、知りたいと思う事項の概要を具体的に記入し、個人情報が特定できるようにする。
個人情報の所在、それを取扱う事務の名称及びそれが記録されている公文書の件名がわかる場合は、それも含めて記入する。

〔記載例〕
 ○○課○○事務○○台帳に記載されている私の情報
 ○○年度○○名簿に記載されている私の情報

開示目的

請求する理由を具体的に記入する。

開示の実施の方法の区分

該当する方法の番号を○で囲む。判断がつかない場合は、その時点の一応の考えで記入してもよい。

本人の状況等

代理人が開示請求する場合に記入する。
「本人の状況」は、開示請求に係る保有個人情報の本人の該当する□にチェックする。
また、「本人の氏名・住所(居所)電話番号」は、開示請求に係る保有個人情報の本人の氏名、住所及び電話番号を記入する。

本人確認に必要な書類等

本人請求の場合

窓口請求
A.1種類の提示 公の機関が発行した、氏名・住所・写真付きで有効期限内のもの
  • 運転免許証
  • パスポート
  • 在留カード
  • 個人番号カード
  • 住民基本台帳カード(写真付き)
  • 小型船舶操縦免許証
  • 身体障害者手帳
  • 各種資格の免状 など
B.2種類の提示 氏名のほか住所か写真を含み、有効期間内のもの
  • 健康保険証・国民健康保険証などの被保険者証
  • 国民年金・厚生年金の手帳か年金証書
  • 社員証・学生証など(写真付き)
  • 児童扶養手当などの証書 など

郵送請求

請求書とともに、上記A、Bの書類の中から、2種類の写しを郵送してください。

 (郵送先)〒893-8501
鹿屋市共栄町20番1号
鹿屋市役所総務課

代理人(人)請求の場合

窓口請求
(1)代理人自身の証明書 1種類の提示 公の機関が発行した、氏名・住所・写真付きで有効期限内のもの
  • 運転免許証
  • パスポート
  • 在留カード
  • 個人番号カード
  • 住民基本台帳カード(写真付き)
  • 小型船舶操縦免許証
  • 身体障害者手帳
  • 各種資格の免状 など
2種類の提示 氏名のほか写真か住所を含み、有効期間内のもの
  • 健康保険証・国民健康保険証などの被保険者証
  • 国民年金・厚生年金の手帳か年金証書
  • 社員証・学生証など(写真付き)
  • 児童扶養手当などの証書 など
(2)代理人であることの証明書 法定代理人 1種類の提示 ア 本人が未成年者である場合
  • 戸籍謄本、戸籍抄本
  • 家庭裁判所の証明書
イ 本人が成年被後見人である場合
  • 後見登記等に関する法律第10条の登記事項証明書
  • 家庭裁判所の証明書
任意代理人 両方の提示 (任意代理人はマイナンバーを含む情報の請求である場合に限る)
  • 本人の記名及び押印がある委任状(委任状の印鑑に係る印鑑登録証明書を添付
  • 本人が入院中又は歩行困難であることを証明する書面

 

郵送請求

請求書とともに、上記(1)の書類の写し(2種類)、(2)の書類の写しを郵送してください。
(郵送先)〒893-8501
鹿屋市共栄町20番1号
鹿屋市役所 総務課

代理人(法人)請求の場合

法定代理人(法人)開示請求する場合

窓口請求
請求書に法人の名称及び主たる住所の所在地、代表者の氏名を記載した上、代表者印を押印し、下記のa及びbの書類を提示する。
a 1種類の提示
  • 代表者印に係る印鑑登録証明書
  • 法人の設立の登記に係る登記簿の謄本又は抄本
  • 法令の規定に基づき官公庁から送付を受けた許可、許可又は承認に係る書類
b 提示
  • 後見登記等に関する法律第10条に定める登記事項証明書
郵送請求
申請書に法人の名称及び主たる住所の所在地、代表者の氏名を記載した上、代表者印を押印し、下記のa及びbの書類の写しとともに郵送してください。
(郵送先)
 〒893-8501
 鹿屋市共栄町20番1号
 鹿屋市役所 総務課
a 2




  • 代表者印に係る印鑑登録証明書
  • 法人の設立の登記に係る登記簿の謄本又は抄本
  • 法令の規定に基づき官公庁から送付を受けた許可、許可又は承認に係る書類
b
  • 後見登記等に関する法律第10条に定める登記事項証明書
保有個人情報開示請求書【記入例】(PDF:104KB)

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お問い合わせ

鹿屋市総務部総務課法制管理係

電話番号:0994-31-1127

FAX番号:0994-42-2001