（第１号様式）
令和　　年　　月　　日

かごしま子育て支援パスポート交付届出書（カードパスポート）
                                      　　　　　　　　　　　　

　　　　市町村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

           　             
　私は，「かごしま子育て支援パスポート」の交付対象者の要件を満たしていますので，その交付を届け出ます。

養育している最年少の生年月日は，次のとおりです。
生年月日（出産予定日）	

年　　　　月　　　　日
	
　

（再交付の場合の理由）