年　　月　　日申請　　
　　　鹿屋市長　　　　　様
(１)　納税義務者の記入欄	住民コード		
住所	〒	
フリガナ		個人（法人）番号	
氏名	印　	電話番号　　　（　　　）	
生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　生　	

(２)　納税管理人の記入欄	住民コード		
住所	〒	
フリガナ		電話番号	
氏名	印　	（　　　）	
生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　生　	

　(３)　納税管理人を定めない場合の記入欄（いずれかの番号に○）
　　　　※ただし、鹿屋市指定金融機関等に限ります。
理　由	１	口座振替を設けます。
銀行・金庫・組合　　　　　　　　本店・支店　　　
	
	２	納付書により確実に納入します。	

	受付	年　　月　　日	印	
	処理	年　　月　　日	印