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鹿屋市長　　　　　　　様

鹿屋市妊婦初回産科受診料助成事業交付申請書兼請求書

鹿屋市妊婦初回産科受診料助成金の交付を受けたいので、次の同意・誓約事項の全てを同意した上で、鹿屋市妊婦初回産科受診料助成事業実施要綱第５条の規定により関係書類を添えて申請及び請求します。

１　助成金の申請者兼請求者

フ リ ガ ナ
氏名		生年月日	　　　	
住所	

連絡先（自宅）　　　　　　　　　　　　（携帯）　	
初回産科受診日		初回産科受診
医療機関名		
今回の申請に係る確認事項	□	他市区町から当該申請に係る助成金に相当する交付を受けていません。
□	今回の妊娠判定について、公的な不妊治療助成金の交付を受けていません。	
　
２　助成金の申請額及び請求額
（注 初回産科受診料の合計額と交付上限額1万円のいずれか低い額を記載すること。）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

３　振込先金融機関口座
（注 振込先の口座は、申請者兼請求者名義の口座を記入すること。）

振込先	金融機関名	　　　　　　　　
	支　店　名	
	
	種　　　目	　	口 座 番 号		
	口座名義人(カタカナで記入)		

４　同意・誓約事項について（同意・誓約事項については裏面記載）

□　裏面に表記された同意・確認事項の全てに同意します。
□　裏面に表記された同意・確認事項について同意しません。

―表面－

（裏面）

同意・誓約事項

□	　伴走型相談支援を受けることに同意します。

□	　所得の状況を確認するため、市が世帯の課税状況確認することに同意します。また、公簿等で確認ができない場合は、関係書類を提出します。

□	　助成対象者の要件の審査のため、市が市の関係部署及び他の自治体等に対し、申請に係る情報を照会又は提供すること及び医療機関等に対し、受診内容等を照会することについて同意します。

□	　この申請書は、市において交付決定した後に助成金の請求書として取り扱います。

□	　市が交付決定をした後、申請書兼請求書の不備による振込不能等の事由により、助成金の支払いが完了せず、かつ、市が定める期限までに申請（請求）者に連絡確認ができない場合は、市は当該申請が取り下げられたものとみなします。

□	  助成金の交付後、申請（請求）者がその要件に該当しないことが判明したときは、助成金を返還します。

［添付書類］
□ １　産婦人科医療機関等が発行した初回産科受診に係る領収書及び診療明細が確認できるものの写し（注　氏名、診療年月日、医療機関等名が記載されたものに限る。）
□ ２　振込口座が確認できるものの写し
□ ３　世帯全員の住民税の課税状況が分かる書類（原本）
（注　住民登録が当該年の1月1日時点で鹿屋市以外にある場合に限る。）

［市記載欄］
申請受理年月日	　年 　 月　  日	（交付・不交付）決定年月日	　　年 　 月  　日	
住民税非課税世帯	□	該当　　□ 非該当	保険適用の有無	□	あり　　□ なし	
母子手帳交付番号		交付決定金額	円