鹿屋市遠方分娩施設出産応援事業交付申請(請求)　内訳書

第２号様式（第６条関係）

申請者氏名（　　　　　　　　　　　　　　）

―表面－

１　申請(請求)内容の内訳[妊婦健康診査時交通費用分]　合計額A　　　　　　　　　 円
実施日	移動手段	費用(円)	控除分	計(円)	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
	□自家用車 (片道　　　　　㎞)
□　　　　 (片道　　　　　円)□　　　　 (片道　　　　　円)	
(往路)　　　　　　　

(復路)　　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	

―裏面－

２　申請(請求)内容の内訳[分娩時分]
(1) 分娩時の交通費用助成分　　　　　　　　　　　　合計額B　　　　　　　　　 円
実施日	移動手段	費用(円)	控除分	計(円)	
	□自家用車(片道　　　　㎞)
□バス　　(片道　　　　円)
□フェリー(片道　　　　円)
□タクシー(片道　　　　円)
□　　　　(片道　　　　円)
□　　　　(片道　　　　円)	
(往路)
 　　　　　　

(復路)
 　　　　　　
　　　	□ 市条例上限額
□ 2割　(0.8)	　　　　　　　　	
移動区間	（☐ 自宅　☐ 里帰り先）から( □ 出産医療機関　□ 宿泊先 )まで　　　　　㎞	
宿泊先
※移動区間が宿泊先の
場合のみ記載	[名　称]	
	[所在地]	

(2) 分娩時の宿泊費用助成分　　　　　　　　　　　　合計額C　　　　　　　　　 円
宿泊期間	１泊当たり費用(円)	控除分	計(円)	
自　　令和　　　年　　　月　　　日
至　　令和　　　年　　　月　　　日
合計　　　　　　泊　(上限14泊)
	１泊　　　　　　　　	□　2,000円	　　　　　　　	
[出産日]令和　　　年　　　月　　　日				
宿泊先	[名　称]　　　	
	[所在地]	

３　申請（請求）額合計　

　　A　妊婦健康診査時　交通費用分　　　　　　　　　　　　　円
　　B　分娩時　　　　　交通費用分　　　　　　　　　　　　　円
　　C　分娩時　　　　　宿泊費用分　　　　　　　　　　　　　円
　
合　　計
(A＋B＋C)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円