【別紙２】

【別紙１】

【別紙１】

鹿屋市避難行動要支援者制度情報提供等同意確認書

鹿屋市長　様

①私は、災害発生時に避難の支援を
□希望します　→※②へ進んでください。
　
□希望しません（避難の支援は不要です）

②私は、平常時から、災害の発生に備えて、避難支援等関係者へ情報を提供
し、個別避難計画を作成・修正・提供することに
□同意します

□同意しません →※事前に個別避難計画が立案できないため、支

【別紙１】

援に遅れが生じる可能性があります。
【対象者本人】	記入年月日	　　　　年　　　月　　　日	
住　　所
（実際に住んでいる所）	鹿屋市	
フリガナ		生年月日	大正・昭和・平成・令和	
氏　　名			年　　　月　　　日	　	
電話番号	（自宅）	町内会名		
	（携帯）			

※裏面へ（注意事項確認）

【代理人】※代理の方が記載する場合は、【対象者本人】欄と合わせてこちらも記入してください。
氏　　名		対象者との関係
（続柄）		
住　　所		電話番号	（自宅）	
			（携帯）	
＜同意事項＞

１　私が登録した個人情報については、災害時の避難支援活動、安
否確認などのほか、日頃の支援活動などを行うため、消防、警察、
民生児童委員、消防団、町内会、などの避難支援関係機関、及び
鹿屋市の関係部局に事前に提供することに同意します。

２　避難支援や安否確認の必要がある場合には住居内に立ち入るこ
とを承諾します。
また、特に命にかかわるような場合にあっては、やむを得ず住
居や所有物などの一部を破損しても、修繕、損害賠償などについ
て一切請求しません。

３　変更の申し出がない限り継続的に情報提供を行いますが、市が知り
うる情報について変更が生じた際には、職権にて修正させていただき
ます。
なお、修正した情報についても避難支援等関係者に情報提供を行い
ます。

【注意】　情報提供に同意することにより災害発生時には
近隣の避難支援等関係者から避難を行う際の支援などを
受けられる可能性が高まりますが、避難支援者自身やそ
の家族などの安全確保が前提になるため、登録（同意）
によって、支援が必ず受けられることを保証するもので
はありません。