年　　月　　日

　鹿屋市長　　殿

鹿屋市移住支援金交付申請書

　鹿屋市移住支援金の交付を受けたいので、鹿屋市かごしま移住就業支援金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　	年　　月　　日	
住所	〒
鹿屋市	電話番号		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した世帯員の人数（１の申請者は含まない）	人	
就業・起業		就業		起業		

　３　就業の内容（「２　移住支援金の内容」について「就業」に〇した方は下記の該当する欄に〇を付けてください）
一般の就業
マッチングサイト		一般の就業
専門人材
プロフェッショナル人材		一般の就業
専門人材
先導的マッチング事業		
テレワーク		

４　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙1-1「鹿屋市移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ 誓約する		Ｂ 誓約しない	
別紙1-2「鹿屋市移住就業支援事業に係る個人情報の取扱いに関する同意事項」に記載された内容について		Ａ 同意する		Ｂ 同意しない	
申請日から５年以上継続して鹿屋市に居住し、かつ、就業又は起業する意思について		Ａ 意思がある		Ｂ 意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ ３親等以内の親族に該当しない		Ｂ ３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
鹿屋市への移住の意思について		Ａ 自己の意思である		Ｂ 所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢに○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

５　転入前の住所
住所	〒
　	

６　東京２３区への在勤履歴※
期間（年月日～年月日）	就業先名称	就業先所在地	

			
※　東京２３区以外に居住し、かつ、東京２３区へ通勤していた場合のみ、５年以上の在勤履歴を記載してください。

　７　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署	　	
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　　　　）	

別紙

１　鹿屋市移住支援金の交付申請に関する誓約事項
(1) かごしま移住就業・起業支援事業及び鹿屋市移住就業支援事業に関する報告及び立入調査につい
て、鹿児島県及び鹿屋市から求められた場合は、それに応じます。
(2) 次のいずれかに該当する場合には、鹿屋市かごしま移住就業支援金交付要綱第９条により、移住
支援金の全額又は半額を返還します。
　　ア  移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額
　　イ  移住支援金の申請日から３年未満に鹿屋市から転出した場合：全額
　　ウ  移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額
　　エ  かごしま移住就業・起業支援事業実施要領に基づく起業支援事業に係る起業支援金の交付決定
を取り消された場合：全額
　　オ  移住支援金の申請日から３年以上５年以内に鹿屋市から転出した場合：半額

２　鹿屋市移住就業支援事業に係る個人情報の取扱いに関する同意事項
(1) 鹿児島県及び鹿屋市が、鹿屋市移住就業支援事業の実施に際して得た個人情報について、鹿児島
県及び鹿屋市が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利
用することに同意します。
　　　また、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のた
め、鹿児島県及び鹿屋市が、当該個人情報について、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、
又は確認することに同意します。
(2) 鹿屋市が、移住支援金の交付、返還等に必要な範囲内で、申請者の住民票等を取得し所在地確認
を実施することや、就業先への調査等により就業状況確認を実施することに同意します。