年　　月　　日　
　鹿屋市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

　次のしたいので、許可くださるよう申請しま
す。

１　行為の目的又は変更の理由

２　行為の期間
　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで

３　行為を行う場所又は公園施設

４　行為の内容

５　その他	

（裏面）
位　置　見　取　図