第２号様式（第２条関係）
令和　　年　　月　　日

大隅４市５町保健医療推進協議会会長　様

施設所在地
施　設　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設長名　　　　　　　　　　　　　　　印

奨 学 生 推 薦 書

下記の者を大隅地域助産師奨学資金の貸与を受ける者として適当であると認め、推薦します。

記

フリガナ		性　別	生　年　月　日	
氏名		男・女	年　　月　　日　　	
現住所	〒
	
学科及び学年		
備考