鹿屋市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
同　　意　　書
 
　下記の者は、母子保健法第20条に基づく養育医療の事務手続を処理するために限って、　　　年度の地方税関係情報について取得することに同意します。 
　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。
同意者	フリガナ
氏　　名		本人との続柄　	
			生年月日　	
	住　　所		□本人と同居	
				
同意者	フリガナ
氏　　名		本人との続柄　　	
			生年月日　	
	住　　所		□本人と同居	
				
同意者	フリガナ
氏　　名		本人との続柄	
			生年月日	
	住　　所		□本人と同居	

記載要領
１　同意する者が自ら署名を行うこと。
２　代理人が同意書に署名する場合は、同意者本人の委任状を添付すること。
３　申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合は、住所欄の記入は省略できる。
４　同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載すること。