本文へスキップします。

鹿屋市

検索
MENU

検索
MENU

閉じる

ホーム > 健康・福祉 > 保険 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード

更新日：2024年2月13日

ここから本文です。

介護保険申請書ダウンロード

メニュー

内容

介護保険関係通知の送付先の変更申請

様式名	介護保険関係通知の送付先変更申請書
内容	住所地以外の住所に郵送を希望する場合の手続きです。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞申請者の印鑑（申請者以外の住所に送付する場合） ※変更を解除したい場合は、電話でご連絡ください。
ダウンロード	介護保険関係通知の送付先変更申請書 PDF（PDF：81KB）｜Word（WORD：36KB）

介護保険被保険者証などの再交付申請

様式名	介護保険被保険者証等再交付申請書
内容	保険者証や負担限度額認定証等を紛失・破損した場合の手続きです。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞申請者の身分証明書（運転免許証や健康保険証など）
ダウンロード	介護保険被保険者証等再交付申請書 PDF（PDF：74KB）｜Word（WORD：45KB）

他市町村の介護保険住所地特例施設に転出したときやその後施設を退所したときの届出

様式名	介護保険住所地特例適用・変更・終了届
内容	他市町村の介護保険住所地特例施設に住所を変更したときや、その後施設を退所したとき（死亡含む）に行う届出です。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞介護保険被保険者証 ※住所地特例対象施設【介護保険施設】介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）介護老人保健施設介護療養型医療施設【特定施設】養護老人ホーム有料老人ホーム軽費老人ホーム（ケアハウス）【養護老人ホーム（老人福祉法第20条の4）】
ダウンロード	介護保険住所地特例適用・変更・終了届 PDF（PDF：78KB）｜Word（WORD：49KB）

介護保険の適用除外施設に入所または退所したときの届出

様式名	介護保険適用除外施設入所・退所連絡票
内容	介護保険の適用除外施設に入所している間は、介護保険の被保険者とはなりません。介護保険料や国民健康保険料の計算も変りますので、該当施設に入所・退所したときは届出が必要になります。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞ 65歳以上：介護保険被保険者証 40～64歳：健康保険証【鹿屋市内の適用除外施設】国立療養所星塚敬愛園障害者支援施設陵北荘障害者支援施設和光学園障害者支援施設桜町学園障害者支援施設ゆらり障害者支援施設フレンドリーホームいいぐま
ダウンロード	介護保険適用除外施設入所・退所連絡票 PDF（PDF：126KB）｜Word（WORD：34KB）

介護保険料減免の申請

様式名	介護保険料減免申請書
内容	災害等により住宅や財産などに著しい損害を受けた場合に、介護保険料の減免を受ける手続きです。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞り災証明書、印鑑、損害保険等による補てん金額が分かる書類
ダウンロード	介護保険料減免申請書 PDF（PDF：62KB）｜Word（WORD：34KB）

要介護（要支援）認定の新規または更新の申請

様式名	介護保険要介護認定・要支援認定新規・更新申請書
内容	介護のサービスを利用する際に申請します。要介護認定では、どのくらいの介護が必要かを審査し「要介護度」として判定します。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞ 65歳以上：介護保険被保険者証 40～64歳：健康保険証（更新時には介護保険被保険者証も必要）
ダウンロード	介護保険要介護認定・要支援認定新規・更新申請書 PDF（PDF：207KB）｜Word（WORD：86KB）

要介護（要支援）認定の区分変更の申請

様式名	介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
内容	心身状態に変化があり要介護度の見直しが必要なときに申請します。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞ 65歳以上：介護保険被保険者証 40～64歳：健康保険証、介護保険被保険者証
ダウンロード	介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 PDF（PDF：256KB）｜Word（WORD：86KB）

申請中の要介護（要支援）認定の取り下げ手続き

様式名	介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書
内容	申請中の要介護認定を取下げる場合に提出します。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考
ダウンロード	介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 PDF（PDF：66KB）｜Word（WORD：31KB）

居宅（介護予防）サービス計画作成の届出

様式名	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護用】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
内容	居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を居宅介護支援事業所や小規模多機能型居宅介護事業所、地域包括支援センターに依頼する場合に行う届出です。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞介護保険被保険者証
ダウンロード	居宅介護サービス計画依頼（変更）届出書 PDF（PDF：80KB）｜Word（WORD：22KB）居宅介護サービス計画依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護用】 PDF（PDF：121KB）｜Word（WORD：45KB）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 PDF（PDF：184KB）｜Word（RTF：130KB）介護予防サービス計画依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護用】 PDF（PDF：122KB）｜Word（WORD：50KB）

要介護認定審査時の資料の開示申請

様式名	要介護認定等の資料開示に係る申請書
内容	ケアプラン作成の目的で要介護認定審査時の資料開示を行う申請です。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	被保険者が自身の要介護認定審査時の資料提供を希望する場合は、「要介護認定・要支援認定資料提供依頼書兼同意書」により手続きを行ってください。被保険者が死亡している場合は、「公文書開示請求」を行ってください。
ダウンロード	要介護認定等の資料開示に係る申請書 PDF（PDF：110KB）｜Word（WORD：29KB）

介護保険施設を利用したときの食事代や部屋代の減額を受ける申請

様式名	介護保険負担限度額認定申請書
内容	住民税非課税世帯の方が、次の介護保険サービスを利用した場合に食事代と部屋代が減額されます。課税世帯の方でも特例で軽減を受けられる場合（高齢夫婦で、一方が施設に入所し、在宅の配偶者が生活困難に陥る場合等）がありますのでご相談ください。＜対象となるサービス＞介護福祉施設サービス介護保健施設サービス介護療養施設サービス（介護予防）短期入所生活介護（介護予防）短期入所療養介護
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞介護保険被保険者証預貯金、有価証券に係る通帳等の写し（申請日から遡って2か月間の収支が分かるものが必要ですので、申請前に通帳記帳等していただくようお願いいたします。新通帳へ繰り越した場合は古い通帳もお持ちください。）同意書
ダウンロード	介護保険負担限度額認定申請書 PDF（PDF：302KB）｜Word（WORD：68KB）記入例（PDF：421KB）

社会福祉法人の介護サービスを利用したときに利用料の減額を受ける申請

様式名	社会福祉法人等利用者負担減額対象確認申請書
内容	住民税非課税世帯で一定の要件を満たす方は、市に届出を行なっている社会福祉法人のサービスを利用した場合に利用料が減額されます。＜対象となるサービス＞（介護予防）訪問介護夜間対応型訪問介護（介護予防）通所介護（介護予防）認知症対応型通所介護（介護予防）短期入所生活介護（介護予防）小規模多機能型居宅介護介護福祉施設サービス地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞介護保険被保険者証世帯の収入が分かるもの（必要に応じて）
ダウンロード	社会福祉法人等利用者負担減額対象確認申請書 PDF（PDF：61KB）｜Word（WORD：19KB）

中山間地域等の小規模事業所の介護サービスを利用した時に利用料の減額を受ける申請

様式名	中山間地域等における利用者負担額軽減措置実施申出書
内容	中山間地域等の小規模事業所のサービスを利用している被保険者が住民税非課税の場合、利用者負担額の10分の1が減額されます。＜対象となるサービス＞訪問介護定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護（介護予防）小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護第1号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のもの）
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞介護保険被保険者証
ダウンロード	中山間地域等における利用者負担額軽減措置実施申出書 PDF（PDF：61KB）｜Word（WORD：20KB）

福祉用具購入の受領委任払を利用するための事前承認申請書

様式名	介護保険福祉用具購入費等受領委任払事前承認申請書（福祉用具購入用）
内容	福祉用具購入費の支給について、受領委任払を利用するための承認申請の書類です。承認申請書を提出頂き、市が承認します。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞介護保険福祉用具購入費等受領委任払事前承認申請書（福祉用具購入用）
ダウンロード	居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 PDF（PDF：87KB）｜Word（WORD：17KB）

介護給付の対象となる福祉用具を購入した場合に払い戻しを受ける申請

様式名	居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
内容	購入費用の9割分が払い戻されます。必ず指定された事業所で購入してください。（ホームセンター等は対象外です）＜対象となる福祉用具の種類＞腰掛便座入浴補助用具特殊尿器簡易浴槽移動用リフトのつり具部分
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書領収書（原本）福祉用具パンフレットの写し振込先がわかるもの（通帳等）の写し利用者から同意を得た「特定福祉用具販売計画」の写し見積書（「特定福祉用具販売計画」は福祉用具販売事業所の福祉用具相談員が作成し被保険者へ交付するもので様式は任意ですが、福祉用具の販売日以前に作成し利用者の同意を得る必要があります。）
ダウンロード	居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 PDF（PDF：117KB）｜Word（WORD：23KB）

住宅改修を行う際の事前審査の申請書

内容	介護保険適用の住宅改修を行うには、事前に住宅改修の必要性について市役所の窓口で審査が必要になります。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞住宅改修が必要な理由書住宅の見取り図改修内容が分かる写真等住宅改修事業者に係る説明書（※見積りを1社のみからとりつけた場合は必要）介護保険住宅改修工事費見積書・内訳書住宅改修の承諾書（※住宅の所有者が本人以外（配偶者を除く）である場合は必要）
ダウンロード	住宅改修が必要な理由書 PDF（PDF：249KB）｜Excel（EXCEL：167KB）住宅改修事業者に係る説明書 PDF（PDF：424KB）｜Word（WORD：30KB）介護保険住宅改修工事費見積書・内訳書 PDF（PDF：335KB）｜Excel（EXCEL：27KB）住宅改修の承諾書 PDF（PDF：50KB）｜Word（WORD：23KB）

住宅改修の受領委任払を利用するための承認申請書

様式名	介護保険福祉用具購入費等受領委任払事前承認申請書（兼着工事前確認）（住宅改修用）
内容	住宅改修費の支給について、受領委任払いを利用するための承認申請の書類です。承認申請書を提出頂き、市が承認します。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	住宅改修費の事前審査時に添付してください。
ダウンロード	介護保険福祉用具購入費等受領委任払事前承認申請書（兼着工事前確認）（住宅改修用） PDF（PDF：133KB）｜Word（WORD：17KB）

住宅の改修を行なった場合に払い戻しを受ける申請

様式名	居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
内容	介護保険の対象であると認められた住宅改修について、20万円を限度にかかった費用の9割分が戻ってきます。 ※事前審査が必要です。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞介護保険被保険者証被保険者の印鑑と通帳領収書(原本）
ダウンロード	居宅介護（予防）住宅改修申請書 PDF（PDF：112KB）｜Word（WORD：23KB）

住宅改修や福祉用具購入を行う事業者が、受領委任払いの事業所として、市へ登録する場合に必要な申請書

様式名	受領委任払事業者登録申請書
内容	申請書を提出していただき、市の承認を受ける必要があります。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
ダウンロード	受領委任払事業者登録申請書 PDF（PDF：140KB）｜Word（WORD：19KB）

受領委任払の登録事業所が登録内容を変更（廃止）等する場合に必要な届出書

様式名	受領委任払登録事業者（変更・廃止等）届出書
内容	登録した内容に変更がある場合や、事業を廃止（休止・再開）する場合に、市に届出が必要です。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	変更等がある場合速やかに市へ提出してください。
ダウンロード	住宅改修費受領委任払い登録事業者（変更・廃止等）届出書 PDF（PDF：71KB）｜Word（WORD：17KB）

1か月の利用者負担額（1割負担分）が上限額を超えた場合に払い戻しを受ける申請

様式名	高額介護（支援）サービス費支給申請書
内容	所得に応じて一定額を超えた分の自己負担があった場合に、後日超えた分が払い戻されます。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞介護保険被保険者証被保険者の印鑑と通帳 ※対象者には、市役所から申請のお知らせを郵送します。 ※手続きは一度だけです。以降は自動振込になります。
ダウンロード	高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 PDF（PDF：284KB）｜Word（WORD：18KB）

要支援1・2、要介護1の方が特定の福祉用具貸与を受けるときの申請

様式名	軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る理由書
内容	要支援1・2、要介護1の方が下記の福祉用具を借りる際、一定の要件を満たさない場合は市の承認が必要になります。＜対象となる福祉用具＞特殊寝台及び同付属品床ずれ防止用具及び体位変換器認知症老人徘徊感知機器自動排泄処理装置軽度者に対する福祉用具貸与例外給付の取り扱い（PDF：204KB）
受付窓口	本庁1階高齢福祉課給付管理係（9番窓口）
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞主治医の意見を付した書類居宅（介護予防）サービス計画書サービス担当者会議録の写し ※福祉用具品目ごとに申請が必要です（複数の品目を一括して申請することはできません。）
ダウンロード	軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る理由書 PDF（PDF：139KB）｜Word（WORD：44KB）

認定有効期間の半数を超えて短期入所サービスを利用する場合の申請

様式名	認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書
内容	短期入所サービスの利用が認定有効期間の半数を超える場合に提出してください。利用の流れについて（PDF：78KB）
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	＜必要なもの＞居宅サービス計画書（第1表・第2表）サービス担当者会議の要点直近のモニタリング表利用票利用票別表
ダウンロード	認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書 PDF（PDF：137KB）｜Word（WORD：51KB）｜記入例（PDF：186KB）

介護給付費の請求に誤りがあった場合の申請（介護保険事業所）

様式名	介護給付費過誤調整依頼書
内容	すでに決定を受けている介護給付費において、請求に誤りがあった場合に提出をしてください。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	件数が多い場合は事前にご連絡ください。
ダウンロード	介護給付費過誤調整依頼書 PDF（PDF：94KB）｜Excel（EXCEL：157KB）

院内介助が必要となった場合の届出

様式名	院内介助サービス利用届出書
内容	利用者が院内での介助を必要とする場合に提出してください。利用の流れについて（PDF：162KB）
受付窓口	本庁1階高齢福祉課給付管理係（9番窓口）
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
ダウンロード	院内介助サービス利用届出書（WORD：18KB）院内介助サービス利用届出書（記載要領）（WORD：40KB）

要介護認定審査時の資料の提供依頼

様式名	鹿屋市要介護認定・要支援認定資料提供依頼書
内容	被保険者が自身の要介護認定審査時の情報を取得する場合の手続きです。
受付窓口	本庁1階高齢福祉課介護保険窓口
問い合わせ先	受付窓口と同じ（TEL：0994-31-1116）
備考	被保険者本人が死亡している場合は、「公文書開示請求」を行ってください。ケアプラン作成の目的で要介護認定審査時の資料開示を行う場合は、「要介護認定等の資料開示に係る申請書」により手続きを行ってください。主治医意見書の提供については、主治医に提供の可否照会を行うため、最大14日間かかります。
ダウンロード	鹿屋市要介護認定・要支援認定資料提供依頼書 PDF（PDF：82KB）｜Word（WORD：24KB）