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更新日:2021年7月1日

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国民健康保険の給付

お住まいの地域に関わらず、本庁、各総合支所で手続きができます。
※ここに掲げている70歳以上の方は、後期高齢者医療制度の適用を受けていない方のことです。

高額療養費支給申請の簡素化

令和3年5月申請受付分(令和3年2月診療分以後に限る。)から、次に該当する世帯を除き、一度申請することにより、次回以降の高額療養費は申請なしに自動振込で支給されます。

  • 国民健康保険税の滞納が生じた場合
  • 指定した金融機関の口座に高額療養費が振込できなくなった場合
  • 申請の内容に偽りその他不正があった場合
  • そのほか、市長が適当でないと認める場合

令和3年5月の申請受付については、高額療養費の対象となる場合には通知します。令和3年6月以降の申請受付については、簡素化の対象とならない場合又は簡素化の申請をしていない場合に通知します。

簡素化は、被保険者証、通帳等を持って、申請書を提出する必要があります。

ただし、簡素化の対象とならない場合(令和3年1月診療分以前の申請の場合、簡素化の申請をしていても高額療養費の支給対象とならなかった場合)については、被保険者証、医療機関の領収書、通帳等を持って、令和3年4月までと同様に申請してください。

令和2年7月豪雨災害の被災者の方へ

令和2年7月豪雨災害の被災者の方で、次の対象期間中の医療機関の窓口負担を既に支払っている場合は、支払った金額の還付を受けることができます。

対象期間:令和2年7月4日から令和3年6月末までの受診

【対象となる方】鹿屋市国民健康保険の被保険者で、次のいずれかに該当する方

  • 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をした方
  • 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負った方
  • 主たる生計維持者の行方が不明である方
  • 主たる生計維持者が業務を廃止し、又は休止した方
  • 主たる生計維持者が失職し、現在収入がない方

【還付申請に必要なもの】

還付の対象とならないもの

  • 入院時の食事代
  • 入院時の部屋代(差額ベット代)
  • あんま、はりきゅう、マッサージ、整骨院等の施術費用
  • その他保険診療外の費用

病院にかかるとき(療養の給付)

病気やケガで病院等にかかるとき、窓口で保険証(国民健康保険被保険者証)を提示することにより、医療費の一部を負担する(一部負担金)だけで診療を受けることができます。

一部負担金以外の医療費は、後で鹿屋市国民健康保険より病院等に支払われます。

年齢

自己負担

6歳に達する日以降の最初の3月31日まで

2割

6歳に達する日以降の最初の4月1日から70歳の誕生月
(1日生まれの方は誕生月の前日)まで

3割

70歳の誕生月の翌月(1日生まれは誕生月)から
75歳の誕生日の前日まで

現役並み所得者以外

2割

現役並み所得者の方

3割

入院したときの食事代

入院中の食事代については、診療や薬にかかる費用とは別に、一部を自己負担してください。残りの食事代は鹿屋市国民健康保険が負担します。
入院中の食事代の負担額は次のとおりです。

区分

負担額(1食あたり)

一般(下記以外の方)

460円

住民税非課税の世帯に属する方

90日以内の入院

210円

90日を超える入院

160円

低所得1.

100円

医療費が高額になったとき(高額療養費)

ひと月に支払った一部負担金の額が一定金額を超えたとき、その超えた分が申請により払い戻されます。

高額療養費の支給対象

  • 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関(入院と外来、医科と歯科は別)で支払った一部負担金が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。ただし、国保の給付対象とならない入院時の差額ベッド代や食事代、歯科等の自由診療は支給対象外です。

高額療養費の自己負担限度額

同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、下表の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

70歳未満の人
所得【※注1】要件 区分 限度額(A)(3回目【※注2】まで) 限度額(A)(4回目【※注2】以降)
所得金額901万円超 (ア) 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1% 140,100円
所得金額600万円超~901万円以下 (イ) 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 93,000円
所得金額210万円超~600万円以下 (ウ) 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 44,400円
所得金額210万円以下 (エ) 57,600円 44,400円
市民税非課税世帯 (オ) 35,400円 24,600円

注1:所得とは、国民健康保険税の算定基準となる「基礎控除後の所得金額等」のことです。

注2:同一世帯(国保加入者のみ)で、1年間(直近12か月)に診療費が「自己負担限度額」に達した回数

 

70歳以上の人
所得区分 外来の限度額(B)(個人単位) 入院と外来を合算した限度額(C)(世帯単位)
現役並み所得者 III.(課税所得690万円以上) 252,600円+(医療費-842,000)×1%(多数該当となる場合は、140,100円)
II.(課税所得380万円以上) 167,400円+(医療費-558,000)×1%(多数該当となる場合は、93,000円)
I.(課税所得145万円以上) 80,100円+(医療費-267,000)×1%(多数該当となる場合は、44,400円)
一般(課税所得145万円未満等) 18,000円(年間上限144,000円) 57,600円(多数該当となる場合は、44,400円)
低所得者II(※注1) 8,000円 24,600円
低所得者I(※注2) 8,000円 15,000円

注1:低所得者IIとは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯に属する人です。

注2:低所得者Iとは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(公的年金等の控除は80万円)を差し引いたときに0円となる世帯に属する人です。


低所得者I・IIの人は、「国民健康保険限度額適用・食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証」を、現役並み所得者I・IIの人は、「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までとなります。認定証が必要な方は市役所で交付申請をしてください。

高額療養費の算出方法

70歳未満の人

同じ医療機関(※)で受けた診療などについて支払った保険診療の一部負担金(以下「一部負担金」という。)が「限度額(A)」を超えた場合その超えた額が支給されます。

ただし、医科・歯科別、入院・外来別等となります。医療機関から交付された処方せんにより、薬局に薬代として支払った自己負担の額については、処方せんを交付した医療機関に支払った自己負担の額と合算して1件として高額療養費の計算ができます。又、同じ世帯内で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上の人

すべての医療機関で支払った一部負担金が計算の対象となります。次の順で計算します。

  1. 個人ごとに、外来すべての一部負担金の合計額が「外来の限度額(B)」を超えた場合、その超えた額が支給されます。
  2. 国保に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の人の入院と外来の一部負担金の額を合計し、「入院と外来を合算した限度額(C)」を超えた額が支給されます。
70歳未満の人と70歳以上の人の合算

国保に加入している同じ世帯のすべての70歳未満の人の一部負担金(ただし、21,000円以上のもの)と70歳以上の人の一部負担金の額を合計し、「限度額(A)」を超えた額が支給されます。

75歳到達月における自己負担限度額の特例

月の途中で満75歳となる人は、その月だけ高額療養費の自己負担限度額が2分の1となります。(後期高齢者医療制度も、満75歳となるその月だけ自己負担限度額が2分の1となります。)

高額療養費の支給申請について

令和3年5月申請受付分から一部手続が簡素化されます。

 

高額療養費の支払い対象となるかは、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)などにより審査しますので、診療を受けた月から少なくとも3か月あとになります。(審査の結果、さらに数か月お待ちいただくことがあります。)

限度額適用認定証、食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証とは

医療機関に認定証を提示することで、窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までになったり、食事代が減額されたりします。
窓口での支払いが自己負担限度額までになると、後で高額療養費の支給申請をする必要がなくなります。(ただし、複数の医療機関への支払いを合算して限度額を超える場合や、同一医療機関であっても外来と入院がある場合などは、後日、高額療養費の支給申請をすることになります。)

  • 限度額適用認定証・・・窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までになります。
  • 食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証・・・入院したときの食事代が減額されます。

交付申請できる認定証

70歳未満の人

交付申請できる認定証は、所得区分に応じ下の表のとおりとなります。

所得区分 交付申請できる認定証
市民税非課税世帯以外の世帯 限度額適用認定証
市民税非課税世帯 限度額適用・食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証

国民健康保険税を滞納している世帯の方には、「限度額適用認定証」は交付できません。

医療費が高額になり支払いが困難な場合は、「高額療養費資金貸付制度」がありますのでご相談ください。

70歳以上の人

交付申請できる認定証は、所得区分に応じ下の表のとおりとなります。

所得区分 交付申請できる認定証
現役並み所得者 III.(課税所得690万円以上) ありません
II.(課税所得380万円以上) 限度額適用認定証
I.(課税所得145万円以上)
一般(課税所得145万円未満等) ありません
低所得者II 限度額適用・食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証
低所得者I

現役並み所得者IIIおよび一般の世帯の人については認定証はありませんが、医療機関に高齢受給者証を提示することで、窓口での支払い(保険適用分)は自己負担限度額までになります。

高額医療・高額介護合算について

この制度は医療と介護、両方のサービスを利用されている世帯の負担を軽減するものです。医療保険からは「高額療養費」、介護保険からは「高額介護サービス費」として、自己負担限度額を超えた分については、支給されてきました。その制度に加えて、医療保険と介護保険の自己負担額を世帯ごとに1年間(毎年8月から翌年7月31日)の合計をし、下記の基準額を超えた場合、その額を高額医療・高額介護合算療養費として支給する制度です。

70歳未満の方

所得要件

区分

医療保険+介護保険の自己負担限度額(年額)

所得が901万円を超える

(ア)

212万円

所得が600万円を超え901万円以下

(イ)

141万円

所得が210万円を超え600万円以下

(ウ)

67万円

所得が210万円以下(住民税非課税世帯除く)

(エ)

60万円

住民税非課税世帯

(オ)

34万円

70歳以上の方

所得区分

医療保険+介護保険の自己負担限度額(年額)

現役並み所得者

III.(課税所得690万円以上)

212万円

II.(課税所得380万円以上)

141万円

I.(課税所得145万円以上)

67万円

一般(課税所得145万円未満等)

56万円

低所得者II

34万円

低所得者I

19万円

(ただし、低所得者Iで介護保険受給者が複数いる世帯の場合は、限度額の適用方法が異なります。)

医療保険、介護保険ともに自己負担額があり、計算後の支給額が500円以上の場合が対象となります。

自己負担額とは、医療機関などに支払った一部負担金(70歳未満の場合、医療保険分については一つの医療機関で同月内に21,000円以上支払った一部負担金が対象となります。)から高額療養費などの払い戻し相当分を差し引いた金額です。

子どもが生まれたとき(出産育児一時金)

国民健康保険の被保険者が出産したとき、1児につき420,000円(産科医療補償制度加入時)を支給します。

産科医療補償制度未加入時は、1児につき404,000円となります。

妊娠13週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給します。

社会保険等、他の保険から出産育児一時金が支給される場合は、国民健康保険では支給しません。

直接支払制度

この方法を利用した場合、病院等の窓口負担は、出産育児一時金(420,000円もしくは404,000円)を超える費用のみです。

入院する際に国民健康保険の保険証等を提示し、病院等との間で、出産育児一時金の申請及び受取に係る代理契約を締結します。病院等は世帯主に代わって、出産育児一時金を申請し、出産後に病院等が出産育児一時金を直接受け取ります。

直接支払制度を利用しなかった場合又は直接支払制度を利用し、病院等でかかった金額が出産育児一時金の額未満であった場合、世帯主の申請により、出産育児一時金(制度利用の場合は差額)を支給します。

【必要なもの】

亡くなられたとき(葬祭費)

被保険者が亡くなったとき、葬儀を行われた方に20,000円を支給します。

【必要なもの】

  • 国保の保険証
  • 葬儀執行者(喪主)の預金通帳
  • 葬儀執行者(喪主)とわかるもの(次のいずれか)
  1. 会葬礼状(故人、喪主の氏名(フルネーム)が記載されているもの)
  2. 葬祭の領収書(但書きに「〇〇○○様(故人の氏名(フルネーム))葬儀代」と記載されているもの)
  3. 死体埋火葬許可証(市民課にて再発行可(手数料必要))

いったん医療費を全額自己負担したとき(療養費の支給)

補装具を作成したとき

医師が治療に必要と認めたコルセット等の治療用装具の代金について国民健康保険の負担分を払い戻します。

【必要なもの】

  • 保険証
  • 世帯主の通帳
  • 領収書(領収書に内訳が記載されていない場合は、内訳書も必要です)
  • 医証又は診断書等
  • 世帯主および対象者のマイナンバーがわかるもの
  • 療養費支給申請書(PDF:116KB)
  • 装具の写真(靴型装具のみ)※被保険者が実際に装着するものであることが確認できるもの

やむを得ない事情で保険証を持たずに自費で医療機関にかかったとき等

やむを得ず保険証を提示しないで治療を受け、医療費の全額を支払った場合、国民健康保険の負担分を払い戻します。

【必要なもの】

海外で医療機関を受診したとき

海外旅行等渡航中に病気やけがのため、やむを得ず海外の病院等で治療を受けた場合、申請により支払った医療費の一部が払い戻される場合があります。(申請は支払った日の翌日から2年以内です。)
支給の対象となるのは、日本国内で保険診療として認められた治療に該当する場合です。なお、治療目的で出国し、国外の医療機関にかかった場合は制度の対象となりません。

海外療養費は、日本国内に住所のある方が、旅行等で短期間国外に行ったときに治療を受けた場合に給付される制度で、長期間(概ね1年以上)国外に居住する場合には制度の対象外となります。

【必要なもの】

翻訳文に、誤訳や翻訳漏れがある場合、海外療養費の支給を受けるうえで不利益を被ることがありますのでご注意ください。なお、翻訳手数料については申請者の負担となります。
診療内容明細書と領収明細書は、暦の1ヶ月単位で、医療機関ごと、入院・外来別に作成してもらってください。

移送されたとき(移送費)

国民健康保険の被保険者で、医師が認めた重症の人であって、その病院ではできない治療のために緊急やむを得ず、入院や転院をする際の移送に費用がかかったとき、申請し、国民健康保険の保険者が必要と認めた場合には移送費が支給されます。
※認められる場合でも、もっとも合理的な公共交通機関の運賃等の範囲になります。
また、通院の場合や、単に入院・退院をする場合などは対象になりません。

【必要なもの】

  • 保険証
  • 移送を必要とする医師の証明書
  • 移送にかかった費用の領収書
  • 移送経路および手段のわかるもの
  • 世帯主および対象者のマイナンバーがわかるもの
  • 移送費支給申請書(PDF:112KB)

交通事故などにあったとき(第三者行為による傷病)

交通事故、けんか、食中毒、他人の飼い犬に咬まれたことなどで、第三者行為によってケガや病気の治療をした場合、本来、この治療費は第三者(相手方)が負担すべきものですが、届出をすることにより国保で治療を受けることができます。
詳しくは、次の手引きを御覧ください。
国民健康編集完了保険第三者行為による傷病届の手引き

【必要なもの】
手引きを御確認の上、届出をお願いします。

損害保険会社が届出を代行する場合は、次の様式を御利用ください。

第三者行為による傷病届等一式(日本損害保険協会等との覚書締結分)

厚生労働大臣指定の特定疾病

人工透析が必要な慢性腎不全・血友病・HIV感染症で、高額な治療を長期間継続して行う必要がある方は、国民健康保険被保険証と一緒に「特定疾病療養受療証」を病院等の窓口に提示すれば、自己負担限度額が毎月10,000円(ただし、慢性腎不全で人工透析を必要とする70歳未満の上位所得者は20,000円)までとなります。(食事療養および生活療養に要する費用は除きます)

【必要なもの】

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お問い合わせ

鹿屋市保健福祉部健康保険課国民健康保険係

電話番号:0994-31-1162

FAX番号:0994-43-8363

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