更新日:2024年11月8日
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様式名 | 介護保険関係通知の送付先変更申請書 |
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内容 | 住所地以外の住所に郵送を希望する場合の手続きです。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの> 申請者の印鑑(申請者以外の住所に送付する場合) ※変更を解除したい場合は、電話でご連絡ください。 |
ダウンロード | 介護保険関係通知の送付先変更申請書 |
様式名 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 |
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内容 | 保険者証や負担限度額認定証等を紛失・破損した場合の手続きです。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの> 申請者の身分証明書(運転免許証や健康保険証など) |
ダウンロード | 介護保険被保険者証等再交付申請書 |
様式名 | 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 |
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内容 | 他市町村の介護保険住所地特例施設に住所を変更したときや、その後施設を退所したとき(死亡含む)に行う届出です。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの> 介護保険被保険者証 ※住所地特例対象施設 【介護保険施設】
【特定施設】
【養護老人ホーム(老人福祉法第20条の4)】 |
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介護保険住所地特例適用・変更・終了届 |
様式名 | 介護保険適用除外施設入所・退所連絡票 |
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内容 | 介護保険の適用除外施設に入所している間は、介護保険の被保険者とはなりません。 介護保険料や国民健康保険料の計算も変りますので、該当施設に入所・退所したときは届出が必要になります。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 |
<必要なもの>
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ダウンロード | 介護保険適用除外施設入所・退所連絡票 |
様式名 | 介護保険料減免申請書 |
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内容 | 災害等により住宅や財産などに著しい損害を受けた場合に、介護保険料の減免を受ける手続きです。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの> り災証明書、印鑑、損害保険等による補てん金額が分かる書類 |
ダウンロード | 介護保険料減免申請書 |
様式名 | 介護保険要介護認定・要支援認定新規・更新申請書 |
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内容 | 介護のサービスを利用する際に申請します。 要介護認定では、どのくらいの介護が必要かを審査し「要介護度」として判定します。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
※令和6年12月2日以降は、健康保険証の発行が終了するため、医療保険加入の確認ができる書類を提示してください。 |
ダウンロード | 介護保険要介護認定・要支援認定新規・更新申請書 |
様式名 | 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 |
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内容 | 心身状態に変化があり要介護度の見直しが必要なときに申請します。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
※令和6年12月2日以降は、健康保険証の発行が終了するため、医療保険加入の確認ができる書類を提示してください。 |
ダウンロード | 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 |
様式名 | 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 |
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内容 | 申請中の要介護認定を取下げる場合に提出します。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | |
ダウンロード | 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 |
様式名 |
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内容 | 居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を居宅介護支援事業所や小規模多機能型居宅介護事業所、地域包括支援センターに依頼する場合に行う届出です。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの> 介護保険被保険者証 |
ダウンロード |
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様式名 | 要介護認定等の資料開示に係る申請書 |
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内容 | ケアプラン作成の目的で要介護認定審査時の資料開示を行う申請です。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 |
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ダウンロード | 要介護認定等の資料開示に係る申請書 |
様式名 | 介護保険負担限度額認定申請書 |
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内容 | 住民税非課税世帯の方が、次の介護保険サービスを利用した場合に食事代と部屋代が減額されます。課税世帯の方でも特例で軽減を受けられる場合(高齢夫婦で、一方が施設に入所し、在宅の配偶者が生活困難に陥る場合等)がありますのでご相談ください。 <対象となるサービス>
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受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
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ダウンロード |
介護保険負担限度額認定申請書 |
様式名 | 社会福祉法人等利用者負担減額対象確認申請書 |
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内容 | 住民税非課税世帯で一定の要件を満たす方は、市に届出を行なっている社会福祉法人のサービスを利用した場合に利用料が減額されます。 <対象となるサービス>
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受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
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ダウンロード | 社会福祉法人等利用者負担減額対象確認申請書 |
様式名 | 中山間地域等における利用者負担額軽減措置実施申出書 |
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内容 | 中山間地域等の小規模事業所のサービスを利用している被保険者が住民税非課税の場合、利用者負担額の10分の1が減額されます。 <対象となるサービス>
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受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
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ダウンロード | 中山間地域等における利用者負担額軽減措置実施申出書 |
様式名 | 介護保険福祉用具購入費等受領委任払事前承認申請書(福祉用具購入用) |
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内容 | 福祉用具購入費の支給について、受領委任払を利用するための承認申請の書類です。承認申請書を提出頂き、市が承認します。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 |
<必要なもの>
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ダウンロード | 居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 |
様式名 | 居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 |
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内容 | 購入費用の9割分が払い戻されます。必ず指定された事業所で購入してください。(ホームセンター等は対象外です) <対象となる福祉用具の種類>
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受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 |
<必要なもの>
(「特定福祉用具販売計画」は福祉用具販売事業所の福祉用具相談員が作成し被保険者へ交付するもので様式は任意ですが、福祉用具の販売日以前に作成し利用者の同意を得る必要があります。) |
ダウンロード | 居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 |
内容 | 介護保険適用の住宅改修を行うには、事前に住宅改修の必要性について市役所の窓口で審査が必要になります。 |
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受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 |
<必要なもの>
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ダウンロード | 住宅改修が必要な理由書
PDF(PDF:249KB)|Excel(EXCEL:167KB) 住宅改修事業者に係る説明書 PDF(PDF:424KB)|Word(WORD:30KB) 介護保険住宅改修工事費見積書・内訳書 PDF(PDF:335KB)|Excel(EXCEL:27KB) 住宅改修の承諾書 |
様式名 | 介護保険福祉用具購入費等受領委任払事前承認申請書(兼着工事前確認)(住宅改修用) |
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内容 | 住宅改修費の支給について、受領委任払いを利用するための承認申請の書類です。承認申請書を提出頂き、市が承認します。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | 住宅改修費の事前審査時に添付してください。 |
ダウンロード |
介護保険福祉用具購入費等受領委任払事前承認申請書(兼着工事前確認)(住宅改修用) |
様式名 | 居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書 |
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内容 | 介護保険の対象であると認められた住宅改修について、20万円を限度にかかった費用の9割分が戻ってきます。 ※事前審査が必要です。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
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ダウンロード | 居宅介護(予防)住宅改修申請書 |
様式名 | 受領委任払事業者登録申請書 |
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内容 | 申請書を提出していただき、市の承認を受ける必要があります。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
ダウンロード |
受領委任払事業者登録申請書 |
様式名 | 受領委任払登録事業者(変更・廃止等)届出書 |
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内容 | 登録した内容に変更がある場合や、事業を廃止(休止・再開)する場合に、市に届出が必要です。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | 変更等がある場合速やかに市へ提出してください。 |
ダウンロード | 住宅改修費受領委任払い登録事業者(変更・廃止等)届出書 |
様式名 | 高額介護(支援)サービス費支給申請書 |
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内容 | 所得に応じて一定額を超えた分の自己負担があった場合に、後日超えた分が払い戻されます。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
※手続きは一度だけです。以降は自動振込になります。 |
ダウンロード | 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 |
様式名 | 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る理由書 |
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内容 | 要支援1・2、要介護1の方が下記の福祉用具を借りる際、一定の要件を満たさない場合は市の承認が必要になります。 <対象となる福祉用具>
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受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課給付管理係(9番窓口) |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
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ダウンロード | 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る理由書 |
様式名 | 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書 |
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内容 | 短期入所サービスの利用が認定有効期間の半数を超える場合に提出してください。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | <必要なもの>
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ダウンロード | 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書 |
様式名 | 介護給付費過誤調整依頼書 |
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内容 | すでに決定を受けている介護給付費において、請求に誤りがあった場合に提出をしてください。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口及び各総合支所住民サービス課 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 | 件数が多い場合は事前にご連絡ください。 |
ダウンロード | 介護給付費過誤調整依頼書 |
様式名 | 院内介助サービス利用届出書 |
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内容 |
利用者が院内での介助を必要とする場合に提出してください。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課給付管理係(9番窓口) |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
ダウンロード |
様式名 | 鹿屋市要介護認定・要支援認定資料提供依頼書 |
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内容 | 被保険者が自身の要介護認定審査時の情報を取得する場合の手続きです。 |
受付窓口 | 本庁1階高齢福祉課介護保険窓口 |
問い合わせ先 | 受付窓口と同じ(TEL:0994-31-1116) |
備考 |
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ダウンロード | 鹿屋市要介護認定・要支援認定資料提供依頼書 |
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