地域密着型サービスの変更・廃止・休止等届出

1

事業所（施設）の名称

• 変更後の運営規程

2

事業所（施設）の所在地

• 変更後の運営規程

3

申請者の名称

• 登記事項証明書（写し可）

4

主たる事務所の所在地

• 登記事項証明書（写し可）

• 登記事項証明書（写し可）

6

代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

• 登記事項証明書（写し可）
• 誓約書（EXCEL：26KB）

7

登記事項証明書又は条例等

• 登記事項証明書（写し可）

• 変更後の運営規程

9

事業所（施設）の建物の構造、専用区画等

• 平面図（EXCEL：13KB）

10

事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

• 管理者経歴書（EXCEL：17KB）
• 勤務形態一覧表
• 資格証の写し

11

運営規程

• 変更後の運営規程

12

協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関

• 変更内容がわかるもの
• 協力医療機関に関する届出書（EXCEL：50KB）（認知症対応型共同生活介護及び地域密着型特定施設入居者生活介護の場合のみ）

• 変更内容がわかるもの

14

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制

• 変更内容がわかるもの

15

本体施設、本体施設との移動経路等

• 変更内容がわかるもの

16

併設施設の状況等

• 変更内容がわかるもの

• 変更内容がわかるもの

• 変更内容がわかるもの

19

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

• 介護支援専門員一覧（EXCEL：11KB）
• 勤務形態一覧表