更新日：2024年3月26日

地域密着型サービスの指定

地域密着型サービスの指定申請について御案内します。

• 指定更新
• 新規指定

指定更新

指定介護保険サービス事業者の指定有効期間は6年間です。

指定の更新を希望する場合は、現在の指定有効期間の1か月前までに申請を行う必要があります。

該当する事業種別を選択し、必要書類を高齢福祉課給付管理係へ提出してください。

• 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
• 認知症対応型通所介護（共用型）
• 小規模多機能型居宅介護
• 認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 地域密着型通所介護

認知症対応型通所介護（単独型・併設型）

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：47KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：25KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：304KB）
6. 管理者の経歴（EXCEL：17KB）
7. 平面図（EXCEL：13KB）
8. 設備・備品等一覧表（EXCEL：14KB）
9. 運営規程
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
11. 誓約書（EXCEL：26KB）

 4～11の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

認知症対応型通所介護（共用型）

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：52KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：25KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：304KB）
6. 管理者の経歴（EXCEL：17KB）
7. 平面図（EXCEL：13KB）
8. 設備・備品等一覧表（EXCEL：14KB）
9. 運営規程
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
11. 誓約書（EXCEL：26KB）

4～11の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

小規模多機能型居宅介護

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：37KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：30KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：219KB）
6. 管理者の経歴（EXCEL：17KB）
7. 平面図（EXCEL：13KB）
8. 設備・備品等一覧表（EXCEL：14KB）
9. 運営規程
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
11. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
12. 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
13. 誓約書（EXCEL：26KB）
14. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（EXCEL：11KB）

4～14の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。

詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

認知症対応型共同生活介護

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：27KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：30KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：218KB）
6. 管理者の経歴（EXCEL：17KB）
7. 平面図（EXCEL：13KB）
8. 設備・備品等一覧表（EXCEL：14KB）
9. 運営規程
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
11. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
12. 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
13. 誓約書（EXCEL：26KB）
14. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（EXCEL：11KB）

4～14の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

地域密着型特定施設入居者生活介護

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：26KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：27KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：197KB）
6. 平面図（EXCEL：13KB）
7. 設備・備品等一覧表（EXCEL：14KB）
8. 運営規程
9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
10. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11. 誓約書（EXCEL：26KB）
12. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（EXCEL：11KB）

4～12の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：26KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：24KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：190KB）
6. 平面図（EXCEL：13KB）
7. 設備・備品等一覧表（EXCEL：14KB）
8. 運営規程
9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
10. 誓約書（EXCEL：26KB）

4～10の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

地域密着型通所介護

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：45KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：22KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：306KB）
6. 平面図（EXCEL：13KB）
7. 運営規程
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
9. 誓約書（EXCEL：26KB）

4～9の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

 

新規指定

新規指定は、地域密着型サービス運営協議会における協議を踏まえた上で、公募により行います。第8期介護保険事業計画期間中（令和3年度から令和5年度までの3年間）は現状を維持することとしており、新たな整備計画はありません。