更新日：2024年3月26日

居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定

居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定申請について御案内します。

• 指定更新
• 新規指定

指定更新

指定介護保険サービス事業者の指定有効期間は6年間です。

指定の更新を希望する場合は、現在の指定有効期間の1か月前までに申請を行う必要があります。

該当する事業種別を選択し、必要書類を高齢福祉課給付管理係へ提出してください。

• 居宅介護支援
• 介護予防支援

居宅介護支援

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：21KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：28KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：103KB）
6. 管理者の経歴（EXCEL：17KB）
7. 平面図（EXCEL：13KB）
8. 運営規程
9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
10. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（EXCEL：12KB）
11. 誓約書（EXCEL：26KB）
12. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（EXCEL：11KB）

4～12の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

介護予防支援

1. 指定更新申請書（EXCEL：30KB）
2. 付表（EXCEL：21KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：27KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）（EXCEL：107KB）
6. 平面図（EXCEL：13KB）
7. 運営規程
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
9. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（EXCEL：12KB）
10. 誓約書（EXCEL：26KB）
11. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（EXCEL：11KB）

4～11の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

新規指定

新規で指定を希望する場合には、事業を開始する1か月前までに申請を行う必要があります。

該当する事業種別を選択し、必要書類を高齢福祉課給付管理係へ提出してください。

• 居宅介護支援
• 介護予防支援

居宅介護支援

1. 指定申請書（EXCEL：31KB）
2. 付表（EXCEL：21KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：28KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（EXCEL：103KB）
6. 管理者の経歴（EXCEL：17KB）
7. 平面図（EXCEL：13KB）
8. 運営規程
9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
10. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（EXCEL：12KB）
11. 誓約書（EXCEL：26KB）
12. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（EXCEL：11KB）

介護予防支援

1. 指定申請書（EXCEL：31KB）
2. 付表（EXCEL：21KB）
3. 添付書類チェックリスト（EXCEL：27KB）
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（EXCEL：107KB）
6. 平面図（EXCEL：13KB）
7. 運営規程
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
9. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（EXCEL：12KB）
10. 誓約書（EXCEL：26KB）
11. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（EXCEL：11KB）