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更新日：2025年5月21日
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運営指導
運営指導に係る事前提出書類について
運営指導の通知内容を確認していただき、事前提出書類を作成の上、指定された期日までに提出してください。
サービス種別ごとに提出書類が異なります。サービス種別を選択し、移行先に記載する書類を提出してください。
事前提出書類（様式）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
チェックシートを含む下記の書類を作成し、提出してください。
| 提出すべき書類（様式） | 提出に際しての留意事項 | |
| 0 | チェックシート | 「チェック」欄に有無を記載（選択）してください |
| 1 | 事前提出シート | 各シートの「記入上の留意事項」を確認の上、作成してください （記載内容を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出することも可） |
| 2 | 勤務実績表（標準様式）（EXCEL：195KB） | 運営指導通知日の前々月分を提出してください |
| 3 | 自己点検シート【指定基準】 | |
| 4 | 自己点検シート【報酬加算】 | |
| 5 | ケアマネジメントに係る書類 | 利用者2名分を事業所で選定し提出してください |
| 6 | 重要事項説明書、利用契約書 | 直近で使用しているもの |
- 「2.勤務実績表」は、標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。
事業所で使用する様式により提出する場合には、勤務実績表（勤務形態一覧表）についてをご確認ください。
地域密着型通所介護
チェックシートを含む下記の書類を作成し、提出してください。
| 提出すべき書類（様式） | 提出に際しての留意事項 | |
| 0 | チェックシート（EXCEL：16KB） | 「チェック」欄に有無を記載（選択）してください |
| 1 | 事前提出シート（EXCEL：67KB） | 各シートの「記入上の留意事項」を確認の上、作成してください （記載内容を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出することも可） |
| 2 | 勤務実績表（標準様式）（EXCEL：308KB） | 運営指導通知日の前々月分を提出してください |
| 3 | 自己点検シート【指定基準】（EXCEL：65KB） | |
| 4 | 自己点検シート【報酬加算】（EXCEL：56KB） | |
| 5 | ケアマネジメントに係る書類 | 利用者2名分を事業所で選定し提出してください |
| 6 | 重要事項説明書、利用契約書 | 直近で使用しているもの |
- 「2.勤務実績表」は、標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。
事業所で使用する様式により提出する場合には、勤務実績表（勤務形態一覧表）についてをご確認ください。
認知症対応型通所介護
チェックシートを含む下記の書類を作成し、提出してください。
| 提出すべき書類（様式） | 提出に際しての留意事項 | |
| 0 | チェックシート（EXCEL：16KB） | 「チェック」欄に有無を記載（選択）してください |
| 1 | 事前提出シート（EXCEL：60KB） | 各シートの「記入上の留意事項」を確認の上、作成してください （記載内容を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出することも可） |
| 2 | 勤務実績表（標準様式）（EXCEL：307KB） | 運営指導通知日の前々月分を提出してください |
| 3 | 自己点検シート【指定基準】（EXCEL：54KB） | |
| 4 | 自己点検シート【報酬加算】（EXCEL：48KB） | |
| 5 | ケアマネジメントに係る書類 | 利用者2名分を事業所で選定し提出してください |
| 6 | 重要事項説明書、利用契約書 | 直近で使用しているもの |
- 「2.勤務実績表」は、標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。
事業所で使用する様式により提出する場合には、勤務実績表（勤務形態一覧表）についてをご確認ください。
小規模多機能型居宅介護
チェックシートを含む下記の書類を作成し、提出してください。
| 提出すべき書類（様式） | 提出に際しての留意事項 | |
| 0 | チェックシート（EXCEL：16KB） | 「チェック」欄に有無を記載（選択）してください |
| 1 | 事前提出シート（EXCEL：105KB） | 各シートの「記入上の留意事項」を確認の上、作成してください （記載内容を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出することも可） |
| 2 | 勤務実績表（標準様式）（EXCEL：225KB） | 運営指導通知日の前々月分を提出してください |
| 3 | 自己点検シート【指定基準】（EXCEL：61KB） | |
| 4 | 自己点検シート【報酬加算】（EXCEL：41KB） | |
| 5 | ケアマネジメントに係る書類 | 利用者2名分を事業所で選定し提出してください |
| 6 | 重要事項説明書、利用契約書 | 直近で使用しているもの |
- 「2.勤務実績表」は、標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。
事業所で使用する様式により提出する場合には、勤務実績表（勤務形態一覧表）についてをご確認ください。
認知症対応型共同生活介護
チェックシートを含む下記の書類を作成し、提出してください。
| 提出すべき書類（様式） | 提出に際しての留意事項 | |
| 0 | チェックシート（EXCEL：16KB） | 「チェック」欄に有無を記載（選択）してください |
| 1 | 事前提出シート（EXCEL：62KB） | 各シートの「記入上の留意事項」を確認の上、作成してください （記載内容を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出することも可） |
| 2 | 勤務実績表（標準様式）（EXCEL：224KB） | 運営指導通知日の前々月分を提出してください |
| 3 | 自己点検シート【指定基準】（EXCEL：79KB） | |
| 4 | 自己点検シート【報酬加算】（EXCEL：59KB） | |
| 5 | ケアマネジメントに係る書類 | 利用者2名分を事業所で選定し提出してください |
| 6 | 重要事項説明書、利用契約書 | 直近で使用しているもの |
- 「2.勤務実績表」は、標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。
事業所で使用する様式により提出する場合には、勤務実績表（勤務形態一覧表）についてをご確認ください。
地域密着型特定施設入居者生活介護
チェックシートを含む下記の書類を作成し、提出してください。
| 提出すべき書類（様式） | 提出に際しての留意事項 | |
| 0 | チェックシート（EXCEL：16KB） | 「チェック」欄に有無を記載（選択）してください |
| 1 | 事前提出シート（EXCEL：55KB） | 各シートの「記入上の留意事項」を確認の上、作成してください （記載内容を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出することも可） |
| 2 | 勤務実績表（標準様式）（EXCEL：202KB） | 運営指導通知日の前々月分を提出してください |
| 3 | 自己点検シート【指定基準】（EXCEL：70KB） | |
| 4 | 自己点検シート【報酬加算】（EXCEL：44KB） | |
| 5 | ケアマネジメントに係る書類 | 利用者2名分を事業所で選定し提出してください |
| 6 | 重要事項説明書、利用契約書 | 直近で使用しているもの |
- 「2.勤務実績表」は、標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。
事業所で使用する様式により提出する場合には、勤務実績表（勤務形態一覧表）についてをご確認ください。
居宅介護支援
チェックシートを含む下記の書類を作成し、提出してください。
| 提出すべき書類（様式） | 提出に際しての留意事項 | |
| 0 | チェックシート（EXCEL：16KB） | 「チェック」欄に有無を記載（選択）してください |
| 1 | 事前提出シート（EXCEL：49KB） | 各シートの「記入上の留意事項」を確認の上、作成してください （記載内容を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出することも可） |
| 2 | 勤務実績表（標準様式）（EXCEL：105KB） | 運営指導通知日の前々月分を提出してください |
| 3 | 自己点検シート【指定基準】（EXCEL：71KB） | |
| 4 | 自己点検シート【報酬加算】（EXCEL：89KB） | |
| 5 | ケアマネジメントに係る書類 |
介護支援専門員ごとに利用者各1名分を事業所で選定し提出してください |
| 6 | 重要事項説明書、利用契約書 | 直近で使用しているもの |
- 「2.勤務実績表」は、標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。
事業所で使用する様式により提出する場合には、勤務実績表（勤務形態一覧表）についてをご確認ください。
介護予防支援
チェックシートを含む下記の書類を作成し、提出してください。
| 提出すべき書類（様式） | 提出に際しての留意事項 | |
| 0 | チェックシート | 「チェック」欄に有無を記載（選択）してください |
| 1 | 事前提出シート | 各シートの「記入上の留意事項」を確認の上、作成してください （記載内容を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出することも可） |
| 2 | 勤務実績表（標準様式）（EXCEL：109KB） | 運営指導通知日の前々月分を提出してください |
| 3 | 自己点検シート【指定基準】 | |
| 4 | 自己点検シート【報酬加算】 | |
| 5 | ケアマネジメントに係る書類 | 利用者2名分を事業所で選定し提出してください |
| 6 | 重要事項説明書、利用契約書 | 直近で使用しているもの |
- 「2.勤務実績表」は、標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。
事業所で使用する様式により提出する場合には、勤務実績表（勤務形態一覧表）についてをご確認ください。
勤務実績表（勤務形態一覧表）について
- 勤務実績表（勤務形態一覧表）は、必要な人員配置基準を満たしているかを確認するために必要な書類であり、記載すべき必要項目が定められています。
- 提出にあたっては、原則として厚生労働省の標準様式により提出してください。
ただし、記載すべき必要項目を満たしていれば、各事業所で使用する様式により提出いただくことも可能です。 - 記載すべき必要項目については、記載すべき必須項目一覧（PDF：270KB）をご確認ください。
