地域密着型サービスの変更・廃止・休止等届出

徘徊模擬訓練に参加された地域の皆さん

地域密着型サービス事業所の変更・廃止・休止・再開届出手続きについてご案内します。

電子申請届出システムの運用について

令和7年3月から電子申請届出システム（厚生労働省所管）の運用を開始します。
電子申請届出システムから申請する場合は、下記のリンク先を御確認ください。

電子申請届出システム（厚生労働省所管）について

変更届出

指定事項に変更があった場合、変更届出書に必要な添付書類を添えて、変更後10日以内に市へ届け出てください。

変更届出書（EXCEL：24KB）

メールにて提出する場合は送付してください。
電子申請届出システムから届出を行う場合は、変更届出書の様式は添付不要です。
変更事項に応じた添付書類を添付してください。

添付書類

番号	変更事項	添付書類
1	事業所（施設）の名称	変更後の運営規程
2	事業所（施設）の所在地	変更後の運営規程
3	申請者の名称	登記事項証明書（写し可）
4	主たる事務所の所在地	登記事項証明書（写し可）
5	法人等の種類	登記事項証明書（写し可）
6	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名	登記事項証明書（写し可）誓約書（EXCEL：26KB）
7	登記事項証明書又は条例等	登記事項証明書（写し可）
8	共生型サービスの該当有無	変更後の運営規程
9	事業所（施設）の建物の構造、専用区画等	平面図（EXCEL：13KB）
10	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴	管理者経歴書（EXCEL：17KB）勤務形態一覧表資格証の写し
11	運営規程	変更後の運営規程
12	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関	変更内容がわかるもの協力医療機関に関する届出書（EXCEL：50KB）（認知症対応型共同生活介護及び地域密着型特定施設入居者生活介護の場合のみ）
13	事業所の種別等	変更内容がわかるもの
14	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制	変更内容がわかるもの
15	本体施設、本体施設との移動経路等	変更内容がわかるもの
16	併設施設の状況等	変更内容がわかるもの
17	連携する訪問看護を行う事業所の名称	変更内容がわかるもの
18	連携する訪問看護を行う事業所の所在地	変更内容がわかるもの
19	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	介護支援専門員一覧（EXCEL：11KB）勤務形態一覧表介護支援専門員の資格者証