変更届出

1

事業所・施設の名称

2

事業所・施設の所在地

運営規程

3

申請者の名称

登記事項証明書（写し可）

4

主たる事務所の所在地

登記事項証明書（写し可）

5

代表者の氏名、生年月日及び住所

• 登記事項証明書（写し可）
• 誓約書（EXCEL：23KB）

【小規模多機能型居宅介護】
【認知症対応型共同生活介護】のみ

• 代表者経歴書（EXCEL：14KB）
• 研修修了証の写し

6

登記事項証明書又は条例等
（当該事業に関するものに限る）

登記事項証明書（写し可）

7

事業所・施設の建物の構造、専用区画等

図面（EXCEL：14KB）

8

事業所・施設の管理者の氏名及び住所

• 管理者経歴書（EXCEL：15KB）
• 勤務形態一覧表
• 資格証の写し
• 雇用を証するもの（雇用契約書、辞令等）
• 誓約書（EXCEL：23KB）

【小規模多機能型居宅介護】
【認知症対応型共同生活介護】
【認知症対応型通所介護】のみ

• 研修修了書の写し

9

運営規程

新運営規程

10

協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関

契約書の写し

11

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制

契約書の写し

12

本体施設、本体施設との移動経路等

13

併設施設の状況等

14

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

• 介護支援専門員一覧（EXCEL：11KB）
• 介護支援専門員証の写し
• 勤務形態一覧表
• 雇用を証するもの（雇用契約書、辞令等）

【小規模多機能型居宅介護】
【認知症対応型共同生活介護】のみ

• 研修修了証の写し