地域密着型サービスの変更・廃止・休止等届出

徘徊模擬訓練に参加された地域の皆さん

地域密着型サービス事業所の変更・廃止・休止・再開届出手続きについてご案内します。

変更届出

指定事項に変更があった場合、変更届出書に必要な添付書類を添えて、変更後10日以内に市へ届け出てください。ご不明な点は事前にご相談ください。

メールにて提出する場合はコチラ宛に送付してください。

番号	変更事項	添付書類
1	事業所・施設の名称	変更後の運営規程
2	事業所・施設の所在地	変更後の運営規程
3	申請者の名称	登記事項証明書（写し可）
4	主たる事務所の所在地	登記事項証明書（写し可）
5	代表者の氏名、生年月日及び住所	登記事項証明書（写し可）誓約書
6	登記事項証明書又は条例等	登記事項証明書（写し可）
7	事業所・施設の建物の構造、専用区画等	平面図
8	事業所・施設の管理者の氏名及び住所	管理者経歴書勤務形態一覧表資格証の写し
9	運営規程	変更後の運営規程
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関	変更内容がわかるもの
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制	変更内容がわかるもの
12	本体施設、本体施設との移動経路等	変更内容がわかるもの
13	併設施設の状況等	変更内容がわかるもの
14	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	介護支援専門員一覧勤務形態一覧表