閉じる

更新日:2020年8月25日

ここから本文です。

加算・変更届出

徘徊模擬訓練に参加された地域の皆さん

市が所管する地域密着型サービス事業所の変更・加算届出手続についてご案内します。

変更届出

指定事項に変更があった場合、変更後10日以内に市へ届出ください。ご不明な点は事前にご相談下さい。

添付書類

番号

変更事項

添付書類

1

事業所・施設の名称

 

2

事業所・施設の所在地

登記事項証明書(写し可)

3

申請者の名称

登記事項証明書(写し可)

4

主たる事務所の所在地

登記事項証明書(写し可)

5

代表者の氏名、生年月日及び住所

【小規模多機能型居宅介護】
【認知症対応型共同生活介護】のみ

6

登記事項証明書又は条例等
(当該事業に関するものに限る)

登記事項証明書(写し可)

7

事業所・施設の建物の構造、専用区画等

図面

8

事業所・施設の管理者の氏名及び住所

【小規模多機能型居宅介護】
【認知症対応型共同生活介護】
【認知症対応型通所介護】のみ

  • 研修修了書の写し

9

運営規定

旧運営規定
新運営規定(原本証明)

10

協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関

契約書の写し

11

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制

契約書の写し

12

本体施設、本体施設との移動経路等

 

13

併設施設の状況等

 

14

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

【小規模多機能型居宅介護】
【認知症対応型共同生活介護】のみ

  • 研修修了証の写し

万が一、変更後から10日以上経過した場合は、遅延理由書を添付してください。

加算届出

新たに加算を算定しようとする場合等は、予め市へ届出てください。

届出期限

サービスの種類

算定時期

在宅系

毎月15日までに届出→翌月から開始
毎月16日以降に届出→翌々月から開始

入所系

届出が受理された月の翌月から開始
(届出が受理された日が月の初日である場合はその月から開始)

サービス別添付書類

サービスの種類

添付書類一覧表

様式(Excel)

認知症対応型通所介護

PDF(PDF:84KB)

別紙6(EXCEL:28KB)

様式17-1(EXCEL:28KB)

様式17-2(EXCEL:48KB)

様式17-3(EXCEL:38KB)

様式17-4(EXCEL:38KB)

小規模多機能型居宅介護

PDF(PDF:82KB)

様式18-1(EXCEL:31KB)

様式18-2(EXCEL:51KB)

様式18-3(EXCEL:36KB)

様式18-4(EXCEL:38KB)

グループホーム

PDF(PDF:91KB)

様式19-1(EXCEL:27KB)

様式19-2(EXCEL:51KB)

様式19-3(EXCEL:26KB)

様式19-4(EXCEL:38KB)

様式19-5(EXCEL:38KB)

地域密着型
特別養護老人ホーム

PDF(PDF:109KB)

別紙6(EXCEL:28KB)

様式20-1(EXCEL:37KB)

様式20-2(EXCEL:26KB)

様式20-3(EXCEL:27KB)

様式20-4(EXCEL:32KB)

様式20-5(EXCEL:28KB)

様式20-6(EXCEL:24KB)

様式20-7(EXCEL:36KB)

様式20-8(EXCEL:31KB)

様式20-9(EXCEL:51KB)

様式20-10(EXCEL:37KB)

様式20-11(EXCEL:38KB)

様式20-12(EXCEL:32KB)

定期巡回・

随時対応型
訪問介護看護

PDF(PDF:69KB)

様式21-1(EXCEL:29KB)

様式21-2(EXCEL:30KB)

様式21-3(EXCEL:55KB)

様式21-4(EXCEL:35KB)

様式21-5(EXCEL:38KB)

地域密着型

通所介護

PDF(PDF:82KB)

別紙6(EXCEL:28KB)

様式22-1(EXCEL:34KB)

様式22-2(EXCEL:48KB)

様式22-3(EXCEL:38KB)

様式22-4(EXCEL:25KB)

別紙35(EXCEL:29KB)

別紙35付表(EXCEL:28KB)

別紙19(EXCEL:13KB)

地域密着型
特定施設入居者生活介護

PDF(PDF:79KB)

様式23-1(EXCEL:30KB)

様式23-2(EXCEL:52KB)

様式23-3(EXCEL:26KB)

様式23-4(EXCEL:37KB)

様式23-5(EXCEL:25KB)

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

鹿屋市保健福祉部高齢福祉課給付管理係

電話番号:0994-31-1116

FAX番号:0994-41-0701

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?