更新日：2021年8月16日

地域密着型サービスの指定

地域密着型サービスの指定申請について御案内します。

• 指定更新
• 新規指定

指定更新

指定介護保険サービス事業者の指定有効期間は6年間です。

指定の更新を希望する場合は、現在の指定有効期間の1か月前までに申請を行う必要があります。

該当する事業種別を選択し、必要書類を高齢福祉課給付管理係へ提出してください。

• 認知症対応型通所介護
• 小規模多機能型居宅介護
• 認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 地域密着型通所介護

認知症対応型通所介護

1. 指定更新申請書
2. 付表2
3. 添付書類チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）
6. 管理者の経歴
7. 平面図
8. 設備・備品等一覧表
9. 運営規程
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11. 誓約書

 4～11の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

小規模多機能型居宅介護

1. 指定更新申請書
2. 付表3
3. 添付書類チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）
6. 管理者の経歴
7. 平面図
8. 設備・備品等一覧表
9. 運営規程
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
12. 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
13. 誓約書
14. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

4～14の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。

詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

認知症対応型共同生活介護

1. 指定更新申請書
2. 付表4
3. 添付書類チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）
6. 管理者の経歴
7. 平面図
8. 設備・備品等一覧表
9. 運営規程
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
12. 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
13. 誓約書
14. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

4～14の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

地域密着型特定施設入居者生活介護

1. 指定更新申請書
2. 付表5
3. 添付書類チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）
6. 平面図
7. 設備・備品等一覧表
8. 運営規程
9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
10. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11. 誓約書
12. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

4～12の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

1. 指定更新申請書
2. 付表6
3. 添付書類チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 特別養護老人ホームの認可証等の写
6. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）
7. 平面図
8. 設備・備品等一覧表
9. 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間
10. 併設する施設の概要
11. 運営規程
12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
13. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
14. 誓約書
15. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

4～15の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

1. 指定更新申請書
2. 付表7
3. 添付書類チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）
6. 平面図
7. 設備・備品等一覧表
8. 運営規程
9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
10. 誓約書

4～10の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

地域密着型通所介護

1. 指定更新申請書
2. 付表9
3. 添付書類チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日が属する月の前月分）
6. 平面図
7. 運営規程
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
9. 誓約書

4～9の添付書類については、すでに届け出ている内容から変更がない場合、提出を省略することが可能です。
詳しくは「3.添付書類チェックリスト」をご確認ください。

 

新規指定

新規指定は、地域密着型サービス運営協議会における協議を踏まえた上で、公募により行います。第8期介護保険事業計画期間中（令和3年度から令和5年度までの3年間）は現状を維持することとしており、新たな整備計画はありません。